비염수술 실비 지급 보류

안녕하세요
1월 초 의사 진료 하에 비염수술 진행하였습니다

(+ 설명추가
10년 전 코 성형을 한 적이 있어 이비후인과가 아닌
성형받았던 곳에서 의사진단 후 비염수술 진행.
미용은 없었으며 치료목적으로 수술 진행.)

필요 청구서류 보험사에 제출하였고
며칠뒤 손해사정사 배정되었습니다.
(초등학교때 어린이 실비 가입하고 2016년에 성인 실비로 변경해서 가입한지는 꽤 됐으니 비용이 좀 있어 손해사정사가 배정된줄 알았습니다)

손해사정사가 방문하여 여러가지 서류 서명받아갔습니다.
의료자문은 필수서류 아니라하여 작성하지 않았는데

2번 정도 의료자문에 동의하지않겠냐는 요청이 와
거부하였더니 지급보류 공문 발송예정이라는 답을 받았습니다

보험사에 뭐가 문제인지 물어봤더니
병원에서는 보인다는 ct상 협착을
보험사에서는 보이지 않는다고 하였습니다.

더이상의 추가 소견서로는 판단이 안되니 제출해도 무의미라고 하며 의료자문만이 답이라고 하는데 납득이 안되서요.
질병코드가 있고 의사 소견으로 진행된 수술인데
제출된 소견서가 아니라 왜 보험사 직원의 의견이 주가 되어야 하는건지요

추가적으로 협착에 대한 소견서 제출 준비중입니다.
그거로도 안되면 납득이 전혀 안되기 때문에 금감원 민원도 생각하고 있습니다.

실비 받으려면 어떻게 해야하나요???

의료자문은 보험사 유리한대로 작성되는 경우도 많고
직접 관찰, 치료하지 않고 서류상으로 판단하는 제3자 의견은 중요하지 얺다고 생각해서 절대 서명하지 않을예정입니다

 

평가

 

1. 과연 보상과 직원이 의료기관의 의사도 아니면서

CT 협착에 대해서 구분할수 있을지 의문입니다.

​

절대 100% CT판독 못하는 수준이며 단순 진료기록지

나 볼정도 수준입니다.

​

비염수술관련해서 수술판단은 질문자님 진료보신

주치의 판단 선택이며 보험사는 그에 따라 청구 지급

하는것 외없습니다.

​

2. 병원이 성형외과라 의심할뿐이지 약관상 성형외과

에서 수술했을경우 지급하지 않은다라는 법없습니다.

​

3. 지급보류 공문 받으시구요. 내용 작성후 금융감독

원에 해당 보상과 직원 이름/연락처 기재해서 민원

접수하시길 바라며,

​

금감원에서 만약 제3의료자문 한다면 질문자님 동반

하여 해당 타병원 의사 자문듣겠다고 하시길 바랍

니다.